一、为什么要建立门诊共济保障机制？

职工医保门诊共济机制改革，是国家、省、市深化医疗保障制度改革的重要举措。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求完善职工医保门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

我市职工医保制度2001年建立，一直实行个人账户和统筹基金相结合的模式，个人账户主要保障参保人门诊就医和购买药品的费用支出，统筹基金主要保障住院和门诊大病，随着社会经济的发展，人民医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足，共济性不够等局限性也逐步凸显。为贯彻落实国家、省门诊共济保障政策，进一步完善我市门诊共济保障机制，增强门诊保障能力，降低参保人就医费用负担，经充分调研，精心测算、广泛征求意见，市政府多次专题研究，制定出台了《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、《实施细则》实施后将带来哪些政策待遇变化？

《实施细则》适用于我市职工基本医疗保险参保人员。职工医保门诊共济保障机制包括职工医保个人账户家庭共济、职工医保普通门诊费用统筹共济。细则实施后，给我市参保职工带来的变化是，门诊就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付，职工个人账户的计入标准进行了调整，个人账户的资金可以给家庭成员使用。

（一）增加了普通门诊待遇

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

1.每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。

2.年度内起付标准（俗称“门槛费”）累计为在职人员700元，退休人员500元。

3.统筹基金支付比例：一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心）80%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。政策向退休人员进一步倾斜，退休人员一级（含乡镇卫生院、社区服务中心）、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为84%，68%和60%。在这项改革中，进一步强化了“三医”改革的协同性，充分发挥了医保制度和医保基金的引导作用、杠杆作用。提高了基层医疗机构的支付比例，鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例进一步提高，体现报销政策向退休人员倾斜。

4.在职职工门诊统筹每人每年统筹基金最高支付限额为3500元，退休人员门诊统筹每人每年统筹基金最高支付限额为4000元。年度统筹基金最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

5.参保人员享受门诊慢特病、住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。

（二）个人账户计入比例发生调整

1.在职职工由个人缴纳的职工基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.参加我市职工医保的灵活就业人员，由于增加了普通门诊统筹待遇，原则上不再给予门诊和购药补助，不计个人账户。

3.单位退休人员按照2021年我市平均养老金水平（不含居民养老）的2.5%划入个人账户，明确为83元/月；对于参加职工医保的灵活就业人员，退休后可给予门诊和购药补助，参照单位退休人员个账比例的80%计入，明确为66元/月。今后如国家、省级标准调整，我市将同步调整。

4.改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入我市职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于我市职工门诊保障，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。

（三）个人账户使用实现家庭共济

在省医保信息系统的支撑下，个人账户逐步可以实现家庭共济。用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。也可用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险、长期护理保险等个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人账户本金和利息可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。

（四）做好与门诊慢特病制度的衔接

原门诊治疗特种疾病和慢性病的政策待遇保持不变，将根据全省统一的门诊慢特病病种保障相关政策，扩大病种保障范围，规范门诊慢特病病种范围和认定标准，适当调整门诊慢特病待遇水平。

三、职工医保门诊共济保障制度设计的主要考虑是什么？

为确保制度安全平稳运行，我市按照低水平起步原则设计政策，为后期适时调整政策预留空间。总体上说，制度改革后，参保人员的待遇总体有所提升，和全国同类城市相比处于中等偏上水平。

一是参保人待遇普遍提高，门诊费用有了新保障。在职人员年度最高可享受待遇达到3500元；退休人员年度最高可享受待遇达到4000元。相比参保人员个人账户人均降低的额度，门诊待遇高于个人账户平均扣减近2000元。

二是方便群众就医，加大基层医疗机构支持。本次改革政策向基层医疗机构倾斜，提高基层医疗机构支付比例，一级和三级医疗机构支付比例差距达到30%，老百姓的小病在基层医疗机构治疗，就医成本会大幅度下降。医保基金每年有很大一部分将投向基层医疗机构，充分发挥了医保基金对医疗卫生资源配置的杠杆作用、引领作用和提升作用，促进医疗资源在配置总量不变的条件下形成更优配置。

三是促进医疗资源合理利用。原来统筹基金只能在门诊治疗门诊慢特病和住院使用，现在门诊也同样可以报销，也有利于减轻住院压力，缓解大医院住院难问题，促进医疗资源合理利用。

四、职工医保普通门诊怎么报销？

一是要定点就医。目前参保人员在定点一级及以上医疗机构、乡镇卫生院、社区服务中心门诊就医的医疗费用纳入报销范围。我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围。

二是门诊费用范围要符合国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围。范围外的不予报销。

三是参保人应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。同时由于门诊统筹实行的起付标准是年度累计制，发生的门诊医疗费用如果不通过医疗保险信息系统直接结算，经办机构无法准确掌握参保人的费用信息。

四是参保人在异地就医的，已在医保经办机构办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员，在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，享受与在我市符合规定定点医疗机构门诊就医的同等报销政策。因其他情形在我市统筹范围以外医疗机构发生的普通门诊医疗费用，个人先支付10%后，余额再按照在我市符合规定定点医疗机构门诊就医的政策报销。考虑到目前异地就医联网结算已在全国范围内普遍实施，因此参保人异地就医也应凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统直接结算。

五、职工医保门诊共济保障制度将如何实施？

职工医保门诊共济保障制度于2022年12月31日起施行，2022年12月1日至2023年2月1日为政策过渡期，过渡期内个人账户计入方式不变。2022年12月31日起，拓宽了职工基本医疗保险参保人员个人账户使用范围，参保职工在我市统筹范围内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女均可通过申请，关联到参保职工个人账户，使用个人账户余额支付就诊时的个人自付费用。下一步，将逐步实现用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗保险等个人缴费。2023年2月1日起，个人账户按新方式计入，实施普通门诊统筹政策。